TL;DR. Las IAFAS (aseguradoras de salud como Pacífico EPS, Rímac Seguros, La Positiva, Mapfre, EPS y prepagas) y las IPRESS (clínicas, hospitales, centros médicos, postas) en Perú operan bajo el Reglamento de Atención de Reclamos y Sugerencias de SUSALUD, regulado por la Resolución de Superintendencia 160-2011-SUSALUD y la Ley 29414, además del Libro de Reclamaciones Indecopi del DS 011-2011-PCM. Son dos regímenes simultáneos con plazos distintos: 30 días calendario en SUSALUD y 15 días hábiles improrrogables en Indecopi (Ley 31435 + DS 101-2022-PCM). Esta guía técnica explica cuándo aplica cada uno, cómo manejar denegación de cobertura, copagos no informados y listas de espera, y cómo escalar correctamente a SUSALUD cuando corresponde.
Manejo de quejas en seguros (IAFAS) y prestadoras médicas (IPRESS) en Perú 2026
Una afiliada a una EPS de Lima reclama porque le denegaron una resonancia magnética por considerarla «no incluida en plan estándar», sin que el plan haya entregado claramente esa información al momento de afiliación. ¿Es un reclamo Indecopi por información no idónea, un reclamo SUSALUD por vulneración del derecho a información clínica, o ambos? La respuesta correcta condiciona el plazo, la autoridad competente, la documentación exigible y el riesgo de multa. Para gerentes de operaciones de aseguradoras de salud y administradores de clínicas, dominar esta frontera es operación pura.
IAFAS vs IPRESS: definiciones y diferencias
El sistema de salud peruano distingue dos figuras reguladas por SUSALUD bajo la Ley 29344 (Aseguramiento Universal en Salud) y la Ley 26790 (Seguridad Social en Salud). Una IAFAS (Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud) es la entidad que administra el riesgo financiero del aseguramiento: recibe primas, paga prestaciones, gestiona cobertura. Aquí entran las EPS (Pacífico EPS, Rímac EPS, Sanitas, Mapfre EPS), las compañías de seguros con ramo salud (Pacífico Seguros, Rímac Seguros, La Positiva, Mapfre Perú), las prepagas independientes y entidades públicas como EsSalud y SIS.
Una IPRESS (Institución Prestadora de Servicios de Salud) es la que efectivamente brinda la atención: clínicas, hospitales, centros médicos, postas, consultorios privados, laboratorios, centros de imagenología. La distinción operativa importa porque los reclamos típicos cambian según la figura. Reclamas a tu IAFAS por temas de cobertura, denegación, autorización, copago, exclusión de plan; reclamas a la IPRESS por la atención efectivamente recibida (calidad clínica, cobros directos, agenda, infraestructura).
Una misma empresa puede ser ambas cosas a la vez: por ejemplo, una EPS que opera red propia de clínicas. En ese caso el reclamo se direcciona según la causa, no según la marca. Si el problema es que la EPS no autorizó el procedimiento, va al canal IAFAS; si el problema es que la clínica de la red lo trató mal, va al canal IPRESS aunque sea la misma marca.
Reglamento SUSALUD de Atención de Reclamos
El Reglamento de Atención de Reclamos y Sugerencias de SUSALUD, aprobado por Resolución de Superintendencia 160-2011-SUSALUD y modificado por sucesivas resoluciones, establece obligaciones concretas para toda IAFAS e IPRESS. Cuatro pilares clave que cualquier compliance del sector debe tener interiorizados.
Primero, libro de reclamaciones SUSALUD propio, distinto del libro Indecopi. No reemplaza el del DS 011-2011-PCM. Es adicional. Cada establecimiento debe contar con el libro físico disponible y, desde 2018, con canales virtuales habilitados. Segundo, plazo de respuesta de hasta 30 días calendario, prorrogable bajo causales específicas comunicadas al usuario y a SUSALUD. Tercero, comunicación trimestral a SUSALUD del consolidado de reclamos recibidos vía la plataforma INFOSUSALUD. Cuarto, deber de denuncia ante la propia SUSALUD cuando el reclamo involucre vulneración de derechos del paciente bajo la Ley 29414.
El incumplimiento del Reglamento SUSALUD genera sanciones independientes del régimen Indecopi, calificadas como infracciones leves, graves o muy graves bajo la escala de SUSALUD que en su nivel máximo alcanza 500 UIT. Una IPRESS o IAFAS que omite el reporte trimestral o que excede sistemáticamente el plazo de 30 días calendario se expone a auditorías focalizadas y a multas considerables aún sin reclamación específica de un usuario.
Plazos diferenciados al Código del Consumidor
El plazo SUSALUD de 30 días calendario es más largo que el Indecopi de 15 días hábiles, pero ojo: no es prorrogable indefinidamente y no exime del Indecopi cuando el reclamo también toca dimensión comercial. Si el reclamo combina cobertura denegada (SUSALUD) y cobro adicional no informado (Indecopi), tu organización debe tramitar dos respuestas simultáneas en sus respectivos plazos. Una respuesta unificada por la vía SUSALUD a los 30 días no neutraliza la infracción Indecopi por no haber respondido en 15 días hábiles.
Una tabla operativa para tu equipo de atención al usuario:
| Tipo de reclamo | Autoridad | Plazo | Sustento normativo |
|---|---|---|---|
| Denegación de cobertura | SUSALUD | 30 días calendario | Ley 29414, Reg. 160-2011-SUSALUD |
| Copago no informado o sorpresa | Indecopi | 15 días hábiles | Ley 29571 art. 19; DS 011-2011-PCM |
| Demora en autorización | SUSALUD | 30 días calendario | Ley 29414 |
| Calidad de atención clínica | SUSALUD | 30 días calendario | Ley 26842; Ley 29414 |
| Información publicitaria del plan | Indecopi | 15 días hábiles | Ley 29571 + Ley 32495 |
| Lista de espera | SUSALUD (acceso oportuno) | 30 días calendario | Ley 29414 |
| Trato del personal administrativo | Indecopi | 15 días hábiles | Ley 29571 |
| Reembolso por servicio fuera de red | SUSALUD + posible Indecopi | Ambos plazos | Reglas combinadas |
Denegación de cobertura: cómo responder
El reclamo más sensible y más frecuente para una IAFAS es la denegación de cobertura. La regla operativa es responder con cuatro elementos siempre presentes. Uno, copia exacta de la cláusula del contrato de seguro o del plan EPS que sustenta la denegación, con número de cláusula y página. Dos, criterio médico que motivó la denegación si la causa es clínica (no procedimiento estándar para esa indicación, no demostrada necesidad médica), respaldado por informe del auditor médico interno. Tres, alternativas concretas ofrecidas al usuario (copago diferenciado, procedimiento sustituto cubierto, derivación a red pública). Cuatro, ruta de escalamiento explícita: cómo apelar internamente, cómo escalar a SUSALUD, plazos aplicables.
El error típico es responder con un bloque genérico tipo «el procedimiento no está cubierto en su plan» sin sustento contractual ni alternativa. SUSALUD lo califica como respuesta no idónea y abre proceso sancionador por vulneración del derecho a información clara y accesible.
Copagos y cobros no informados
El cobro sorpresa al usuario, típicamente al momento del alta hospitalaria, es uno de los reclamos que más rápido escala a Indecopi en el sector. La defensa pasa por la ficha de afiliación firmada con detalle de copagos, deducibles, coaseguros y límites por plan, complementada con la comunicación previa al procedimiento donde se informa el monto estimado y los conceptos. Sin ese rastro documental, Indecopi presume incumplimiento del deber de información del artículo 2 de la Ley 29571 y la sanción promedio se ubica entre 1 y 5 UIT con la UIT 2026.
El caso paradigmático del sector es el conflicto sobre material médico no incluido. Stents coronarios, prótesis ortopédicas, dispositivos de fijación. Estos suelen estar excluidos del plan estándar pero los pacientes asumen cobertura plena. La solución operativa es protocolo previo escrito firmado al momento de la programación quirúrgica con detalle exacto de qué cubre el plan y qué corre por copago particular. Sin ese protocolo, el reclamo posterior es prácticamente perdido.
Listas de espera y agendamiento
El acceso oportuno a la prestación es un derecho del paciente bajo el artículo 2 de la Ley 29414. Listas de espera prolongadas sin justificación clínica y sin alternativa propuesta abren reclamo a SUSALUD por vulneración de derechos. La defensa de la IPRESS pasa por documentación de oferta de turnos disponibles, comunicación oportuna de demora cuando se produce, y oferta de alternativas (otra sede de la red, cita preferente con copago, derivación). Una respuesta tipo «esa es nuestra agenda disponible» sin alternativa, frente a un reclamo, suele activar pronunciamiento sancionador de SUSALUD.
Coexistencia con régimen Indecopi
La coexistencia de SUSALUD e Indecopi puede leerse como problema o como aprovechamiento. La lectura inteligente es la segunda. Los reclamos del Libro Indecopi se resuelven mayoritariamente con respuestas administrativas estándar y propuesta de solución comercial dentro de los 15 días hábiles, lo cual descomprime el flujo de SUSALUD para los casos clínicos sustantivos. Una organización con flujos diferenciados desde la admisión del reclamo (¿es comercial o clínico?) procesa más casos con menos fricción y expone menos.
El requisito tecnológico para gestionar bien las dos vías es un sistema único de admisión que clasifique el reclamo en el momento de recibirlo y lo enrute al flujo correcto. Sistemas separados generan duplicación, errores de derivación y pérdida de plazos. Esta es una de las razones por las que las grandes IAFAS y las redes hospitalarias del país están migrando a Libro de Reclamaciones Virtual centralizado con módulos diferenciados.
Plantillas para aseguradoras de salud
Tres plantillas mínimas que toda IAFAS o red IPRESS debe tener listas. Plantilla A: respuesta a denegación de cobertura. Cláusula contractual citada literal. Criterio médico documentado. Alternativas concretas. Ruta de apelación interna. Comunicación de la posibilidad de escalar a SUSALUD. Plantilla B: respuesta a copago no informado. Reconstrucción de la cadena de información (ficha de afiliación, comunicación pre-procedimiento, condiciones del plan). Reconocimiento de gap si lo hubo. Propuesta de solución (asunción del copago, fraccionamiento, descuento extraordinario por única vez). Plantilla C: respuesta a queja por trato. Disculpa institucional sin admisión patrimonial. Comunicación de medidas internas (reentrenamiento del personal, supervisión adicional, expediente disciplinario si corresponde). Compromiso futuro verificable.
Para profundizar, revisa la guía pillar para clínicas y consultorios, la frontera entre negligencia médica SUSALUD y falla en servicio Indecopi, el caso comparable del régimen SBS para bancos y la guía del plazo de 15 días hábiles que aplica al canal Indecopi.
SUSALUD reporta más de 25,000 reclamos anuales en el sector salud peruano, con concentración en denegación de cobertura, calidad de atención y cobros no informados. El plazo SUSALUD es de 30 días calendario; el plazo Indecopi es de 15 días hábiles improrrogables (Ley 31435). Una IAFAS o IPRESS que confunde ambos regímenes acumula multas concurrentes que en gran cuenta superan fácilmente las 50 UIT (S/ 275,000 en 2026) por año.
Preguntas frecuentes
¿Qué es una IAFAS?
Una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud, regulada por la Ley 29344. Administra el riesgo financiero del aseguramiento: recibe primas, paga prestaciones, define cobertura. Incluye EPS (Pacífico EPS, Rímac EPS, Sanitas, Mapfre EPS), compañías de seguros con ramo salud, prepagas independientes y entidades públicas como EsSalud y SIS. Sus reclamos típicos giran en torno a cobertura, autorización, denegación, copagos, exclusión de plan, reembolsos por servicios fuera de red. Aplica el Reglamento de Atención de Reclamos de SUSALUD con plazo de 30 días calendario, además del régimen Indecopi para aspectos comerciales del servicio.
¿Qué es una IPRESS?
Una Institución Prestadora de Servicios de Salud, también regulada por la Ley 29344 y la Ley 26842. Es la que efectivamente brinda la atención: clínicas, hospitales, centros médicos, postas, consultorios privados, laboratorios, centros de imagenología. Sus reclamos típicos giran en torno a calidad clínica, eventos adversos, agenda, infraestructura, cobros directos en establecimiento, trato del personal. Aplica también el Reglamento SUSALUD con 30 días calendario y simultáneamente el Libro Indecopi del DS 011-2011-PCM con 15 días hábiles. Una misma empresa puede ser IAFAS e IPRESS a la vez (por ejemplo, una EPS con red propia).
¿Bajo qué reglamento operan los reclamos?
Bajo dos regímenes simultáneos. El Reglamento de Atención de Reclamos y Sugerencias de SUSALUD, aprobado por Resolución de Superintendencia 160-2011-SUSALUD, regula los reclamos sobre prestación médica, cobertura, derechos del paciente y calidad de atención, con plazo de 30 días calendario. El Reglamento del Libro de Reclamaciones del DS 011-2011-PCM, modificado por DS 006-2014-PCM, DS 101-2022-PCM y la Ley 32495, regula los reclamos comerciales y formales del servicio con plazo de 15 días hábiles improrrogables. Tu IAFAS o IPRESS debe operar ambos canales en paralelo.
¿Cuántos días tienen para responder?
Depende del régimen. SUSALUD da 30 días calendario contados desde la presentación del reclamo, prorrogables solo bajo causales específicas comunicadas al usuario y a SUSALUD. Indecopi exige 15 días hábiles improrrogables conforme a la Ley 31435 y al artículo 6 del DS 011-2011-PCM modificado por DS 101-2022-PCM. Si propones solución bajo el régimen Indecopi, puedes suspender el plazo hasta cinco días hábiles según el artículo 6-A.2.b. La regla operativa es identificar el régimen apenas recibido el reclamo y abrir dos expedientes paralelos cuando hay solapamiento.
¿Cómo respondo a denegación de cobertura?
Con cuatro elementos siempre presentes. Uno, copia exacta de la cláusula del contrato o del plan que sustenta la denegación, con número de cláusula y página. Dos, criterio médico que motivó la denegación cuando la causa es clínica, respaldado por informe del auditor médico interno. Tres, alternativas concretas para el usuario: copago diferenciado, procedimiento sustituto cubierto, derivación a red pública. Cuatro, ruta de escalamiento explícita: cómo apelar internamente, cómo escalar a SUSALUD, plazos aplicables. Una respuesta genérica tipo «no está cubierto en su plan» sin sustento contractual abre proceso sancionador SUSALUD por vulneración del derecho a información clara.
¿Y a copagos no informados?
La defensa pasa por la cadena documental de información previa: ficha de afiliación firmada con detalle de copagos, deducibles, coaseguros y límites por plan, complementada con la comunicación previa al procedimiento donde se informa el monto estimado. Sin ese rastro, Indecopi presume incumplimiento del deber de información del artículo 2 de la Ley 29571 con sanción típica entre 1 y 5 UIT. Para procedimientos con material médico no incluido (stents, prótesis, fijadores), el protocolo previo escrito firmado al momento de la programación quirúrgica es obligatorio si quieres tener defensa. Sin protocolo previo, el reclamo está prácticamente perdido.
¿Aplica también a clínicas privadas que no son red de aseguradora?
Sí. Toda IPRESS, sea o no parte de la red de una aseguradora, está sujeta al Reglamento SUSALUD para reclamos sobre prestación médica y simultáneamente al Libro Indecopi para reclamos comerciales. Una clínica que opera solo con pago directo (sin convenios con EPS o seguros) tiene menos casuística de denegación de cobertura, pero la misma exposición en cobros, agenda, calidad clínica y trato. La obligación del Libro de Reclamaciones SUSALUD propio existe desde la apertura del establecimiento, independientemente del modelo comercial.
¿Cómo escalo a SUSALUD cuando soy usuario?
Cuando un afiliado o paciente quiere escalar, su ruta es presentar su reclamo primero en el canal SUSALUD del propio prestador o asegurador. Si la respuesta llega fuera de plazo o resulta insatisfactoria, puede presentar reclamo directamente en SUSALUD a través de su plataforma INFOSUSALUD, en oficinas físicas o vía correo electrónico institucional. Como IAFAS o IPRESS, tu obligación es informar explícitamente esta ruta en cada respuesta, con datos de contacto actualizados de SUSALUD. La omisión de la ruta de escalamiento es por sí sola infracción al Reglamento de Atención.
Conclusión
Tres acciones para tu organización esta semana. Una, audita la separación operativa entre canal SUSALUD y canal Indecopi: ¿tu equipo de admisión clasifica el reclamo en el momento de recibirlo o lo enruta indistintamente? Dos, formaliza tres plantillas mínimas: denegación de cobertura, copago no informado, queja por trato. Tres, verifica que tu reporte trimestral a SUSALUD vía INFOSUSALUD esté al día y que tus respuestas dentro del Libro Indecopi cumplan los 15 días hábiles improrrogables.
El sector salud peruano es uno de los más reclamados y de los menos perdonados por las dos autoridades. Cumplir bien con SUSALUD e Indecopi simultáneamente no es opcional ni postergable. Claimbook.pe es el SaaS de Libro de Reclamaciones Virtual diseñado para aseguradoras, EPS, redes hospitalarias y clínicas que necesitan flujos diferenciados con plazos automatizados. Empieza gratis y prueba la diferencia entre cumplir por obligación y operar bien.
